Een vrouw van 42 uit Nieuw-Zeeland overleed tragisch aan kanker nadat dokters vijf jaar lang haar symptomen wegwuifden als ‘gewone’ menstruatieklachten – een hartverscheurende situatie die veel vrouwen herkennen die hun pijn niet serieus genomen zien worden. Ondanks vijf verwijzingen naar specialisten, negen afspraken en maar liefst drie verschillende ziekenhuizen werd de kanker pas ontdekt toen het al veel te laat was – stadium vier met uitzaaiingen door haar hele lichaam. Het ergste van alles? Een simpele scan had haar leven kunnen redden, maar die werd nooit gemaakt.
Vijf jaar symptomen en gemiste diagnoses
Het hartverscheurende verhaal van mevrouw A begon al in 1999, toen een routineonderzoek een grote vleesboom in haar baarmoeder aantoonde. Ondanks deze duidelijke bevinding werd er geen vervolgactie ondernomen door het medische team. Gedurende vijf jaar daaropvolgend zou zij blijven lijden onder aanhoudende bloedingen en pijn, symptomen die keer op keer werden weggewuifd als normale menstruatieklachten. In die periode doorliep zij maar liefst negen medische afspraken verspreid over drie verschillende ziekenhuizen in de regio Northland.
Tijdens deze medische odyssee werd mevrouw A behandeld door vijf verschillende specialisten, elk met hun eigen interpretatie van haar klachten. Tragische verhalen over gemiste diagnoses komen helaas vaker voor dan we zouden willen. Het meest onthutsende aspect van haar situatie was dat gedurende al die jaren geen enkele scan werd uitgevoerd die de werkelijke oorzaak van haar symptomen had kunnen blootleggen. Elke specialist leek tevreden met oppervlakkige verklaringen, zonder dieper te graven naar mogelijke onderliggende oorzaken.
Toen uiteindelijk de diagnose werd gesteld, was het al veel te laat. Families wereldwijd maken soortgelijke verwoestende ervaringen mee wanneer kanker in een vergevorderd stadium wordt ontdekt. Stadium vier betekende dat de ziekte zich al door haar hele lichaam had verspreid, waardoor genezing onmogelijk was geworden.
Eerste verwijzing en gemiste kansen in 2014-2015
In juli 2014 kreeg mevrouw A eindelijk haar eerste verwijzing naar de gynaecoloog nadat de aanhoudende bloedingen niet meer genegeerd konden worden. De afdeling Gynaecologie van Te Whatu Ora Te Tai Tokerau in Whangārei voerde verschillende onderzoeken uit, waarbij een reeks polieptests werd gedaan die gelukkig geen kwaadaardige cellen aantoonden. Toch werd er een cruciale fout gemaakt – ondanks de verontrustende symptomen werd geen enkele beeldvormende scan uitgevoerd die de werkelijke oorzaak had kunnen blootleggen.
Dr. F besloot simpelweg om mevrouw A naar huis te sturen met de instructie dat zij haar huisarts moest raadplegen als het bloeden zou aanhouden. Begin 2015 keerde zij terug naar het ziekenhuis van Whangārei, waar hysteroscopie en curettage procedures werden uitgevoerd. Artsen maken helaas vaker fouten die levens kosten wanneer zij symptomen niet serieus genoeg nemen. Hoewel de procedures opnieuw goedaardige poliepen aantoonden, werd de aanzienlijke vleesboom die al jaren eerder was ontdekt niet aangepakt.
Het meest verontrustende detail uit haar ontslagnotities was de opmerking dat “zij zich niet goed voelde” – een duidelijk signaal dat er meer aan de hand was dan alleen goedaardige poliepen. Tragische verhalen over gemiste medische signalen laten zien hoe belangrijk het is dat dokters naar patiënten luisteren.
Terugkerende bloedingen en verdenking van kanker in 2018
Na een korte periode van relatieve rust keerden de bloedingen begin 2018 met volle kracht terug. Deze keer nam haar huisarts eindelijk drastische actie door een derde verwijzing te sturen met een duidelijke notitie erop: ‘verdenking van kanker’. Voor het eerst in jaren werd haar situatie eindelijk met de ernst behandeld die het verdiende, maar helaas zou ook deze poging om de juiste diagnose te stellen opnieuw mislukken.
Op de gynaecologie-afdeling voerden artsen opnieuw een reeks tests uit, waaronder uitstrijkjes en andere standaardprocedures. Kankerdiagnoses worden helaas veel te vaak gemist door oppervlakkige onderzoeken. Ondanks de expliciete verdenking van kanker in de verwijsbrief werden de cruciale beeldvormende onderzoeken die de werkelijke oorzaak hadden kunnen blootleggen opnieuw niet uitgevoerd.
Eind 2018 bereikte de situatie een kritiek punt toen Dr. E samen met een senior arts-assistent besloot tot een hysteroscopie en curettage. Tijdens deze procedure maakten zij eindelijk een schokkende ontdekking – een enorme poliep die eruitzag als een vleesboom en het grootste deel van mevrouw A’s baarmoederholte vulde. Veel kankerpatiënten hadden kunnen worden gered als hun symptomen eerder serieus waren genomen.
Gemiste behandelingsopties en vijfde verwijzing
Nadat de uitgebreide procedures waren uitgevoerd, bereikte mevrouw A een cruciaal punt in haar medische traject. Op 19 oktober 2018 informeerde een consulent verloskunde en gynaecologie haar dat het verwijderde weefsel inderdaad een goedaardige poliep en een grote vleesboompoliep aantoonde. Het meest verontrustende detail was dat artsen haar vertelden dat het verwijderen van de kleinere poliepen mogelijk haar bloedingen niet zou verlichten – een duidelijk signaal dat er meer onderliggende problemen waren.
Ondanks deze waarschuwende tekenen werd de cruciale optie van een hysterectomie en bilaterale salpingo-oöforectomie niet eens besproken tijdens dit consult. Medische teams maken helaas vaker de fout om belangrijke behandelopties niet te overwegen wanneer symptomen aanhouden. Een maand later, tijdens een controleafspraak in november 2018, werd de mogelijkheid van een hysterectomie dan eindelijk kort ter sprake gebracht, maar mevrouw A werd simpelweg ontslagen van de afdeling Gynaecologie.
Het medische team stuurde haar weg met de instructie om haar huisarts te contacteren als het bloeden zou terugkomen – een fatale onderschatting van haar situatie. Hartverscheurende verhalen over medische fouten laten zien hoe één gemiste kans levens kan kosten. In 2019 werd uiteindelijk een vijfde verwijzing gedaan toen haar toestand drastisch verslechterde en zij eindelijk op een wachtlijst voor een operatie werd geplaatst – maar helaas was het toen al veel te laat om haar leven te redden.
Einddiagnose stadium vier kanker en overlijden
Eind 2019 namen routine bloedonderzoeken eindelijk een onheilspellende wending toen afwijkende waarden werden ontdekt. Een spoedeisend bezoek aan het ziekenhuis bracht een verschrikkelijke waarheid aan het licht – een enorme massa in het bekken die sterk verdacht was van eierstokkanker. Na jaren van gemiste kansen werden eindelijk de cruciale CT-scan en MRI uitgevoerd in Whangārei, onderzoeken die haar leven hadden kunnen redden als ze eerder waren gedaan.
De uitslag was vernietigend. Stadium vier kanker met uitgebreide uitzaaiingen door haar hele lichaam betekende dat genezing onmogelijk was geworden. Veel vrouwen herkennen helaas de frustratie van symptomen die niet serieus worden genomen door het medische systeem. Haar toestand verslechterde zo snel dat alle chemotherapieplannen werden stopgezet voordat ze konden beginnen.
Mevrouw A overleed uiteindelijk in hospicezorg, omringd door haar geliefden maar met de wetenschap dat haar dood voorkomen had kunnen worden. Haar whānau diende officiële klachten in tegen Northland DHB en er werd een uitgebreid onderzoek gestart naar de gebrekkige zorg die zij had ontvangen gedurende die cruciale vijf jaren.
Commissieoordeel over systemische tekortkomingen
De Health and Disability Commissioner heeft Te Whatu Ora Te Tai Tokerau rechtstreeks verantwoordelijk gehouden voor het schenden van de fundamentele rechten van mevrouw A. Het commissieoordeel blootlegde systemische tekortkomingen die hebben geleid tot fatale gemiste kansen voor tijdige medische interventie. Plaatsvervangend commissaris dr. Vanessa Caldwell sprak duidelijke taal over de institutionele verantwoordelijkheid. Vrouwen ervaren helaas veel te vaak dat hun pijn wordt weggewuifd door het medische systeem.
Het onderzoek onthulde dat onafhankelijk gynaecoloog dr. Jacquieline Smalldridge constateerde dat ondanks vijf verschillende verwijzingen naar specialisten, de behandelende artsen baarmoederslijmvlieskanker leken uit te sluiten als mogelijke oorzaak van haar aanhoudende bloedingen. Tijdens de vijf cruciale jaren onderging mevrouw A maar liefst drie hysteroscopieën zonder dat er ooit een bekkenecho werd uitgevoerd. Wetenschappelijk onderzoek toont aan dat vrouwelijke pijn systematisch wordt onderschat in de gezondheidszorg.
Dit verhaal raakt ons diep – het is onbegrijpelijk dat een vrouw vijf jaar lang moet vechten om serieus genomen te worden door artsen, terwijl een simpele scan haar leven had kunnen redden. Onze gedachten gaan uit naar haar familie die nu moet leven met de wetenschap dat dit allemaal voorkomen had kunnen worden. Hopelijk zorgt haar verhaal ervoor dat andere vrouwen wél de zorg krijgen die ze verdienen wanneer ze aangeven dat er iets niet klopt met hun lichaam.